Passo-a-passo do Exame Neurológico

Fala Vets, tudo bem?

Nesse artigo iremos abordar o passo-a-passo do exame neurológico. Vamos começar?

Objetivo

O exame neurológico tem como objetivo avaliar a integridade funcional do sistema nervoso. Ou seja, inclui a avaliação de cérebro, cerebelo, tronco encefálico, medula espinhal, nervos periféricos e junção neuromuscular.

As seguintes perguntas devem ser respondidas após o Exame Neurológico:

O paciente apresenta uma doença neurológica?
Quais os sinais clínicos apresentados pelo paciente?
Onde está a lesão?
Quais os diagnósticos diferenciais?
Quais exames complementares devo pedir? E qual a ordem de prioridade?

Ambiente e Materiais Utilizados

Para o exame neurológico ser realizado de forma correta e confiável, são necessários um ambiente calmo e um local para avaliar a deambulação do paciente (piso aderente e corredor, preferencialmente).

Além disso, os seguintes instrumentos são utilizados: martelo de Taylor/ plexímetro, lanterna clínica, otoscópio e pinça hemostática (figura 1).

Instrumentos utilizados para a avaliação neurológica

Figura 1. Instrumentos utilizados para o exame neurológico: lanterna clínica, pinça hemostática, martelo de Taylor e otoscópio, respectivamente. Fonte: arquivo Surgery4Vets, 2020.

O Início

Assim como qualquer exame, a avaliação neurológica tem início com a resenha/ identificação. Nela estão inclusas informações como espécie, raça, idade, sexo e peso.

Em seguida, faz-se a anamnese, começando com a queixa principal e suas características (quando começou, evolução, tratamento realizado e resposta a ele). Ainda, outros dados de interesse incluem informações sobre histórico vacinal, contactantes, parentes, alterações em outros sistemas do paciente (cardiovascular, locomotor, gastrointestinal, urinário…).

E então realiza-se o exame físico, com a avaliação de mucosas, TPC (tempo de preenchimento capilar), linfonodos, hidratação, temperatura, pulso, palpação abdominal e ausculta cardio-torácica; com a finalidade de se descartar outras alterações concomitantes e conhecer o estado geral do paciente.

Passo-a-passo do Exame Neurológico

O exame neurológico pode ser dividido na avaliação dos seguintes parâmetros:

Estado Mental;
Atitude e Postura;
Deambulação;
Reações Posturais;
Nervos Cranianos;
Reflexos Espinhais;
Sensibilidade Dolorosa (Nocicepção).

As primeiras avaliações devem ser realizadas sem encostar no paciente (“hands-off”), o que inclui o estado mental, a atitude e postura e, por fim, a deambulação, e podem ser realizadas durante a anamnese. Em seguida, avaliamos o paciente realizando testes com ele (“hands-on”) através de reações posturais, nervos cranianos e reflexos espinhais, sempre deixando a região lesionada por última. E, para finalizar, avaliamos a sensibilidade dolorosa. Seguindo essa ordem, há maior chance do paciente colaborar durante o exame e permitir que o exame neurológico seja completado.

Estado mental

O estado mental pode ser classificado em:

Alerta: responsivo a estímulos e ao ambiente;
Deprimido/ Obnubilado: desatento e pouca atividade espontânea, mas responde a estímulos;
Estupor: estado de dormência, mas responde a estímulo forte (dor);
Coma: inconsciente e irresponsivo até a estímulo doloroso.

Outro fator a ser avaliado é o comportamento do paciente, se está normal ou alterado, tanto em casa (a partir de informações da anamnese) quanto durante a consulta.

Atitude e Postura

Deve-se avaliar o posicionamento do corpo do paciente.

Alterações nessa etapa incluem “head-tilt” e “head-turn”; lordose, cifose e escoliose; apoio palmígrado ou plantígrado; e as seguintes posturas:

Descerebração: nessa postura todos os membros ficam extendidos e há alteração no estado mental, pode ocorrer opistótono;
Descerebelação: ocorre opistótono, extensão dos membros torácicos e flexão dos pélvicos, mas não há alteração do estado mental;
Schiff-Sherrington: ocorre opistótono e extensão dos membros torácicos, com paralisia de membros pélvicos, quando em decúbito lateral apenas.

Deambulação

Para a avaliação da deambulação do paciente, devemos responder às seguintes perguntas:

O paciente é capaz de deambular?
A marcha é normal?
Quais os membros afetados?
Ele apresenta ataxia, paresia, plegia ou claudicação?
Se há ataxia, qual? Proprioceptiva, vestibular ou cerebelar.

Esta etapa avalia a função motora e a propriocepção inconsciente. Ao ofertar um petisco e fazer o paciente caminhar olhando para cima, pode-se acentuar os déficits presentes, pois retira-se a compensação visual.

Com base nas respostas obtidas, podemos identificar se o paciente apresenta uma alteração neurológica (ataxia, paresia ou plegia) ou ortopédica (claudicação). E ter um indício de onde está a lesão.

Reações Posturais

São testes que avaliam as mesmas vias neurológicas para a deambulação, porém, eles conseguem detectar assimetria ou déficits discretos. Eles auxiliam também na diferenciação entre lesões ortopédicas e neurológicas. Assim, podem-se realizar os seguintes testes:

Teste de propriocepção posicional;
Saltitamento;
Posicionamento tátil;
Hemicaminhar, carrinho-de-mão e propulsão extensora.

De modo geral, pode-se realizar apenas o teste de propriocepção posicional (fibras proprioceptivas distais) e o saltitamento (fibras proprioceptivas proximais).

Nervos Cranianos

Os nervos cranianos são divididos em 12 pares, esquerdos e direitos, e cada um deles apresenta uma função distinta. Assim, temos:

NC I: olfatório (sensitivo);
NC II: óptico (sensitivo);
NC III: oculomotor (motor e parassimpático);
NC IV: troclear (motor);
NC V: trigêmeo (misto);
NC VI: abducente (motor);
NC VII: facial (misto);
NC VIII: vestibulococlear (sensitivo);
NC IX: glossofaríngeo (misto e parassimpático);
NC X: vago (misto);
NC XI: acessório (motor);
NC XII: hipoglosso (motor).

Para testá-los, é importante que se conheça a neuroanatomia funcional. Então, os seguintes testes são realizados:

Resposta à ameaça;
Tamanho e simetria pupilar;
Reflexo pupilar;
Estrabismo e Nistagmo;
Reflexo oculocefálico;
Avaliação dos músculos mastigatórios (temporal e masseter);
Sensibilidade nasal;
Teste de Schirmer;
Simetria da língua;
Oferta de alimento escondido.

Reflexos Espinhais

Nesta etapa avaliamos o tônus muscular dos membros do paciente, a integridade dos componentes sensitivos e motores do arco reflexo e a influência do neurônio motor superior. Assim, os seguintes reflexos são testados:

Flexor em membros torácicos e pélvicos;
Patelar;
Perineal;
Cutâneo do tronco (panículo).

Eles podem ser classificados em ausente, fraco, normal, exagerado e clônus.

Sensibilidade Dolorosa (Nocicepção)

Por fim, para a avaliação da dor, realiza-se a palpação epaxial da coluna vertebral na altura dos processos articulares. Porém, na coluna cervical essa palpação deve ser realizada ventrolateral ao pescoço.

Além disso, em pacientes paralisados, deve-se testar a dor superficial ao se pinçar a pele ou interdígito e, em caso negativo, a dor profunda ao se pinçar a base da unha ou o dígito.

Conclusão

Fala Vets, como vocês puderam notar, a realização do exame neurológico inclui diversas etapas que devem ser realizadas cuidadosamente. Porém, seguindo o roteiro proposto e compreendendo a neuroanatomia, fica mais fácil interpretá-lo e chegarmos a um diagnóstico. Venha aprender na PRÁTICA esse exame tão importante no nosso “Workshop de Exame Neurológico e Ortopédico” (clique aqui e saiba mais).

Agora chegou a hora de testar o seu conhecimento sobre o passo-a-passo do exame neurológico. Clique aqui e participe de nosso quiz (ele não tem caráter avaliativo, serve apenas para que você fixe ainda mais o aprendizado).

Então é isso, compartilhem esse artigo com seus amigos e colegas, comentem e deixem sugestões do que vocês gostariam que abordássemos ;).

Surgery4Vets

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Referências

– DEWEY, C.W.; da COSTA, R.C. & THOMAS, W.B. Performing the Neurologic Examination. In: DEWEY, C.W. & da COSTA, R.C. Practical Guide to Canine and Feline Neurology, 3 ed, Wiley Blackwell, p. 9 – 28, 2016.